Finishing bur

To specjalnie zaprojektowane wiertło nr. 7379 przeznaczone jest do modelowania i ostatecznego wykończenia powierzchni zgryzowych i językowych. Owalny kształt połączony ze spiralnym ułożeniem krawędzi tnących, które podczas pracy mają ciągły kontakt z powierzchnią opracowywaną, pozwala na łatwe i dokładne wykończenie wypełnienia bez powstawania nadmiernych drgań.
Nowy kształt dopełnia gamę wierteł obecnych w ofercie firmy.
Producent: SS White Burs, Inc., U.S.A.
Nr. 023 na karcie zwrotnej


 

Wiertła Fissurotomy a płynne żywice kompozytowe: Nowy standard wypełnień zmienionych próchniczo szczelin i bruzd
Robert A. Lowe, D.D.S., F.A.G.D., F.I.C.D., F.A.D.I., F.A.C.D.


Próchnica szczelin i bruzd: zarys historyczny zasad leczenia

 

"Leczyć, czy nie leczyć? OTO jest pytanie"... Czy jest to przebarwienie, czy próchnica??? (Jak ostra jest końcówka zgłębnika?) "Należy "obserwować" ząb i sprawdzić jego stan przy następnej wizycie." "Jak to, mam osiem ubytków ?!! Chodzę do dentysty co sześć miesięcy i zawsze mówi mi, że wszystko jest w porządku." Czy któryś z tych scenariuszy brzmi dla Was znajomo?

 

My, dentyści, jesteśmy tradycyjnie uczeni, by leczyć naszych pacjentów i ich zęby w bardzo zachowawczy sposób. Przez wiele lat amalgamat był najbardziej powszechnym, tanim, zachowawczym wypełnieniem zmian próchniczych ubytków i bruzd. Stosowanie sformułowanej przez G. V. Black'a zasady "poszerzenia zapobiegawczego' oznaczało usunięcie dużej ilości zdrowych struktur zęba, aby wypełnić początkowo stosunkowo niewielki ubytek próchniczy. W wyniku tego szkoła myślenia wielu stomatologów była taka, że należało czekać i "obserwować" te początkowe zmiany. A w wielu przypadkach może to oznaczać bierne "obserwowanie" powiększających się zmian próchnicowych. Końcowy rezultat?... Pacjent traci coraz większe ilości zdrowych tkanek zęba, aż stomatolog poczuje się w końcu usprawiedliwiony do działania, zacznie opracowywać jamę ubytku i wykona wypełnienie. Czekanie na rozwój próchnicy do takiego stadium to filozofia, która stoi w diametralnej sprzeczności z ogólną zasadą dbania o zdrowie pacjenta i jego zęby. Oczywistym jest fakt, że leczenie zmian próchniczych zębów w ich najwcześniejszych stadiach i zachowanie jak największej ilości zdrowych struktur zęba pacjenta jest metodą leczenia z wyboru.

Ważnym jest to, aby pamiętać, że próchnica szczelin i bruzd zaczyna się niewielkim odwapnieniem na dnie zagłębienia, szczeliny lub dołu. Te obszary są często bardzo płytkie i wąskie - ich średnica wynosi 10 do 20 mikronów. Fakt, że średnica włoska przeciętnej szczoteczki do zębów wynosi około 200 mikronów oznacza, że szczoteczka nigdy nie dociera do tych miejsc. Bakteria - o przeciętnej średnicy 1 mikrona - bez trudu może skolonizować te miejsca. Gdy kwaśne produkty uboczne metabolizmu bakterii spowodują odwapnienie szkliwa i przekraczą granicę szkliwno-zębinową (DEJ), próchnica zaczyna się rozprzestrzeniać wzdłuż tej granicy, niszcząc na swej drodze coraz to większe powierzchnie pod obszarem szkliwa i wyniosłości guzków. Dlatego też, gdy wiertło przejdzie przez te niewielkie zmiany próchnicowe na powierzchni, dosłownie wpada do znajdującego się pod szkliwem ubytku. Jeśliby te miejsca "obserwować" wystarczająco długo, to guzki mogłyby się ostatecznie załamać pod wpływem działania normalnych sił żucia. Typowym przykładem jest pacjent przychodzący do dentysty ze złamanym fragmentem zęba, który się odłamał podczas jedzenia "czegoś miękkiego".

Dlatego na pewno lepiej jest rozpocząć leczenie takich zmian wcześniej, niż później. Dzięki rozwojowi bondów do łączenia wypełnień z zębiną przy zastosowaniu materiałów adhezyjnych piątej i szóstej generacji oraz wprowadzeniu płynnych kompozytów do zastosowań klinicznych, możliwe jest dzisiaj szybkie i efektywne leczenie nawet takich niewielkich ubytków przy minimalnej utracie struktur zęba. Preparacja wiertłami FissurotomyŽ umożliwia stomatologowi zachowawcze poszerzanie pierwotnych bruzd zębów odcinka bocznego dzięki użyciu specjalnych wierteł z węglika spiekanego, które są zaprojektowane tak, aby do minimum ograniczyć rozmiary opracowywanej jamy ubytku. Po usunięciu próchnicy ubytek zostaje wypełniony materiałem z płynnego kompozytu. W wielu przypadkach preparacja jamy ubytku może być ograniczona jedynie do uszkodzonego obszaru zęba. Dlatego nie jest już wymagane "poszerzenie zapobiegawcze", a usuwana jest jedynie chorobowo zmieniona tkanka zęba i minimalna ilość sąsiadujących tkanek twardych. Zachowana zostaje natomiast zdecydowana większość sąsiednich zdrowych tkanek zęba. Ponieważ żywica kompozytowa wiąże się metodami fizycznie z leżącymi poniżej szkliwem i zębiną, uzyskuje się niezmienną mikromechaniczną szczelność brzeżną. Szansa powstania w przyszłości mikroprzecieków i wtórnej próchnicy jest znacznie zredukowana dzięki podejściu minimalnie inwazyjnemu i zachowaniu ciągłości powierzchni zęba.

 

Minimalnie inwazyjna stomatologia zachowawcza: Fussurotomy a Zapobiegawcze Leczenie Bruzd
[PRR= Preventve Resin Restoration]

Stosowanie materiałów kompozytowych (żywic) do szczelin na powierzchni okluzyjnej zębów bocznych (laki, żywice do lakowania) jest od wielu lat akceptowaną metodą zapobiegania ubytkom typu bruzd i szczelin. Lakowanie szczelin żywicą przed powstaniem ubytku próchniczego było celem leczenia wielu dentystów i ich pacjentów. Żywice do lakowania bruzd i szczelin są najbardziej efektywne, kiedy są umieszczone wkrótce po wyrznięciu stałego zęba i mogą zapewnić podobną ochronę jak laki uszczelniające, jakkolwiek kompozyty użyte do tego typu wypełnień mają zazwyczaj większą zawartość wypełniaczy i dzięki temu zwiększoną odporność na ścieranie w porównaniu z lakami uszczelniającymi. Istnieje pewna jednoznaczność związana z nawami tych wypełnień, ponieważ wiele z nich traktowanych jest raczej jako leczenie wypełniające, a nie leczenie zapobiegawcze. Niektóre główne różnice pomiędzy zapobiegawczym leczeniem bruzd (PRR) a uszczelniaczami do bruzd i szczelin ukazane są poniżej:

  • W przypadku nakładania uszczelniaczy do bruzd i szczelin nie wykonuje się preparowania powierzchni zęba poza wytrawianiem kwasem.
  • Uszczelniacze do bruzd i szczelin mają powierzchnie bardzo niską zawartość wypełniacza, Dlatego nie jest konieczne stosowanie kompozytowego środka adhezyjnego (bonda). Oznacza to jednak jednocześnie, że ich odporność na ścieranie jest również niska.
  • Zapobiegawcze leczenie bruzd wymaga przynajmniej poszerzenia szczelin na powierzchniach okluzyjnych w celu wprowadzenia do nich materiału wypełniającego. W niektórych przypadkach wymagane jest preparowanie aż do zębiny w miejscach, gdzie może być obecna początkowa próchnica.

Proces otwierania i poszerzania krętych szczelin i bruzd w zębach odcinka bocznego jako przygotowanie do wykonania laków lub wypełnień kompozytowych nazywany jest preparacją wg. systemu Fissurotomy.Zazwyczaj do otwierania podejrzanych bruzd stosuje się okrągłe wiertło węglikowe lub diamentowe rozmiaru 0,25. Następnie wytrawia się powierzchnię szkliwa, nakłada lak do bruzd i szczelin lub żywicę kompozytową i utwardza światłem. Problem polega na tym, że nawet przy wykorzystaniu tak małego wiertła usuwa się nadmierną ilość zdrowej struktury, a szkliwo w wielu miejscach zostanie podcięte i narażone na siły żucia bez żadnego podparcia. Z tego też względu opracowano system FissurotomyŽ (SS White). Składa się on ze specjalnie zaprojektowanych wierteł węglikowych, które mogą być użyte do wnikania w bruzdy i szczeliny i usuwania początkowych zmian próchniczych, pozostawiając zdrową strukturę zęba nienaruszoną. Wiertło Fissurotomy jest zaprojektowane jednocześnie jako głębokościomierz. Jego powierzchnia tnąca ma dokładnie 2,5 mm długości, czyli wystarczająco dużo, by ciąć do połączenia szkliwa z zębiną, jeśli jest to konieczne. Końcówka wiertła ma śerdnicę 0,33 mm i wycina minimalnie inwazyjne zagłębienie, aby zapewnić dostęp zgłębnikowi periodontycznemu. Można usunąć najdrobniejszą zmianę próchniczą i wypełnić cały obszar płynną żywicą. Bardzo wąskie stożkowe wiertło Fissurotomy (NTF) pozwala na skrajnie zachowawcze wnikanie w bruzdy i szczeliny w zębach trzonowych u dorosłych. Powierzchnia tnąca to około 1/10 szerokości międzyguzkowej przy pełnej głębokości (2,5mm). Bardzo krótkie wiertło Fissurotomy jest dostosowane do opracowywania zębów mlecznych, zębów przedtrzonowych u osób dorosłych, do plastyki szkliwa, oraz do uzyskania zwiększonej retencji żywicy wypełniającej. To wiertło ma około 1/11 szerokości międzyguzkowej przy pełnej głębokości. Wszystkie wiertła Fissurotomy wycinają zagłębienie mniejsze i w bardziej zachowawczy sposób niż standardowe wiertło okrągłe, a w związku ze stożkowym kształtem nie podcinają zdrowego szkliwa. Kształt Stożkowy wiertła Fissurotomy umożliwia idealne wypreparowanie pod założenie płynnej żywicy jako materiału wypełniającego.Systemy oparte o użycie piaskarek są również stosowane dla tego typu sytuacji klinicznych, ale koszt tych urządzeń i krzywa uczenia związana z nową technologią często uniemożliwiają wielu dentystom ich zastosowanie w praktyce.

 

Fissurotomy: technika kliniczna

 

W przedstawionym przypadku klinicznym, w okluzyjnych bruzdach zębów nr 12 i 13 (ryc.1) znajdują się początkowe ubytki próchnicze. Wykorzystując wskazówki wymienione powyżej, wybrano odpowiednie wiertło Fissurotomy dla zajętego zęba (ryc.2). Wykorzystując wysokoobrotowy wirnik powietrzny i ostry zgłębnik, wprowadzono wiertło i otwarto pierwotną bruzdę pracując przy zastosowaniu lup powiększających (lupa pryzmatowa - Orascoptic Research (ryc.4). Jeśli preparacja ogranicza się do obszaru szkliwa, znieczulenie miejscowe zwykle nie jest stosowane. Jeśli próchnica sięga zębiny w jakimkolwiek miejscu, można użyć barwnik wykrywający próchnicę jako dodatek do badania metodą dotykową, aby wykazać czy próchnica jest obecna i kiedy zostanie całkowicie usunięta (ryc.5-6). Diagnodent (KaVo) jest urządzeniem zaprojektowanym do wykrywania próchnicy na powierzchniach okluzyjnych i płaskich zęba. Jest to laser o mocy 1 mW działający przy 655nm, czyli w zakresie spektrum światła widzialnego i jest otoczony detektorem fluorescencyjnym. Urządzenie to wykrywa fluorescencję chromoforu, niekoniecznie bakterii, który jest zastępczym markerem skorelowanym ze stopniem rozwoju próchnicy. Kiedy preparacja zostanie zakończona a zmiany próchnicze usunięte, można rozpocząć proces wypełniania (ryc.7-9). Jeśli to konieczne, zęby należy odizolować. Szkliwo i zębinę wytrawia się 37% -wym kwasem fosforowym przez okres 10 - 12 sek (ryc.10). Niewielkie opracowania na powierzchniach okluzyjnych, gdzie stosujemy np. laki, mogą być odpowiednio zaizolowane przy pomocy wałeczków ligninowych i/lub nici retrakcyjnych oraz efektywnego odsysania. Nie wymaga się stosowania koferdamu, jeśli usuwanie nadmiaru wilgoci powyższymi metodami jest wystarczające. Obszar preparacji powinien zostać dokładnie przemyty wodą i następnie wysuszony strumieniem powietrza (ryc.11). Jeśli zębina jest odsłonięta, można ją na nowo zwilżyć i przeprowadzić desensytyzację środkami takimi jak Healthdent (ryc.12). Efektywne odsysanie stosowane jest przez 2 do 3 sekundy w celu usunięcia wszelkiego nadmiaru środka, jednak powierzchnia zębiny powinna pozostać wilgotna, aby zmaksymalizować siłę wiązania żywicy. Następnie umieszcza się bond na wszystkich powierzchniach szkliwa i zębiny i przedmuchuje delikatnym strumieniem powietrza w celu odparowania nośnika (etanolu lub acetonu), a następnie materiał zostaje utwardzony światłem (ryc.13). Jeśli obszar preparacji jest bardzo wąski, konieczne będzie użycie dobrego pędzelka w celu nałożenia desensytyzera oraz bondu. Nawet najmniejszy, "postrzępiony na końcach" mikroaplikator może okazać się zbyt dużym, aby go użyć do wypełnienia ubytku. Środek adhezyjny do zębiny zostaje utwardzony (ryc.14), a obszar preparacji wypełniony płynną żywicą kompozytową o odpowiednim odcieniu (ryc. 15-16). W celu kontroli ilości żywicy wprowadzonej do jamy ubytku, preferowana jest najmniejsza kaniula do wprowadzania płynnej żywicy. Ostrożnie można wprowadzić dokładną ilość żywicy do bruzdy unikając jej przelania. To eliminuje oczywiście konieczność opracowywania końcowego i polerowania. Ostra końcówka sondy może być wykorzystana do rozprowadzania płynnej żywicy do przylegających szczelin i bruzd, które odchodzą od brzegów obszaru preparacji. Ściany ubytków opracowywane tą metodą są często wąskie, że nie dochodzi do kontaktu okluzyjnego tego obszaru w trakcie okluzji centralnej. Jeśli dojdzie do wprowadzenia nadmiernej ilości materiału do wypreparowanego obszaru, konieczne jest odpowiednie ukształtowanie i opracowanie końcowe wypełnienia, aby umożliwić pacjentowi maksymalny kontakt guzków zębowych przy zagryzaniu. Po utwardzeniu światłem płynnej żywicy i zweryfikowaniu zgryzu, ponownie wytrawia się obszar i nanosi lak - jeśli jest to konieczne - także utwardzany światłem. Ryciny 17 i 18 ukazują sytuację przed- i pooperacyjną prewencyjnego leczenia bruzd.

 

Uwagi końcowe

Nawet w dzisiejszych czasach ogromnych możliwości technologicznych dostępnych w stomatologii, nie istnieje konsensus co do skuteczności nowszych materiałów do wypełnień. Jednak jedna rzecz jest niepodważalna: im mniejszy i bardziej zachowawczy sposób opracowania ubytku, tym dłużej materiał wypełnienia w nim pozostanie. To, że mikroprzecieki można znacznie łatwiej kontrolować w przypadku stosowania środków adhezyjnych do zębiny (bondów) między strukturą zęba a materiałem wypełniającym, powoduje, że wydaje się być rzeczą logiczną, iż należy w ten sposób uszczelniać obnażone struktury zęba. Stosowanie systemu Fissurotomy (SS White) umożliwia stomatologom na wykonywanie najbardziej zachowawczych opracowań ubytków przy użyciu narzędzi obrotowych. Nie ma krzywej uczenia ani potrzeby stosowania dodatkowego instrumentarium, które są potrzebne w przypadku piaskowania. Osiągamy zatem nasz cel, którym jest maksymalne oszczędzanie zdrowych struktur zęba przez cały okres życia pacjenta. Użycie płynnej żywicy umożliwia stomatologowi dokładne wypełnienie tak opracowanych ubytków materiałem kompozytowym zawierającym 70% wypełniaczy, ponieważ jedną z głównych zalet płynnych materiałów kompozytowych jest ich doskonała adaptacja do ścian ubytku. Końcowy rezultat ... minimalnie inwazyjne usunięcie zmian próchniczych, które zostają zastąpione materiałami zapewniającymi doskonałą adaptację do ścianek ubytku, co chroni przed przyszłymi atakami bakterii i działaniem płynów jamy ustnej. Gdy uzupełnienia z tych materiałów się zestarzeją można będzie opracować miejscowo nierówności brzeżne, ponownie je wytrawić i nanieść środek adhezyjny oraz płynną żywicę, aby skorygować defekt. Już nigdy całe wypełnienie nie będzie musiało być usunięte, tak jak to jest w przypadku amalgamatu, ponieważ nie uszczelniał on powierzchni przylegania pomiędzy materiałem wypełnienia a strukturą zęba. W związku z powyższym, dzięki systemowi Fissurotomy można wykonywać uzupełnienia wczesnych zmian próchniczych zębów w sposób, który powoduje poprawę ogólnego stanu zdrowia uzębienia pacjenta.

  Rys.1

Widok przedoperacyjny pokazuje początkową próchnicę bruzd i szczelin przedstawioną na zębach nr. 12 i 13. Szczeliny są tak wąskie, że niełatwo jest dostrzec próchnicę nawet przy pomocy ostrego zgłębnika, dlatego miejsca te są trudne do diagnozy i leczenia.
  Rys.2

System Fissurotomy wg SS White'a
  Rys.3

Wiertła Fissurotomy (od góry):
1. Oryginalne Wiertło Fissurotomy
2. Wąskie Wiertło Stożkowe (NTF) Fissurotomy
3. Krótkie Wiertło (STF) Fissurotomy
 
  Rys.4

W miejscach podejrzanych o zmiany próchnicowe otwarto bruzdy
przy pomocy standardowego wiertła węglikowego Fissurotomy. Należy zwrócić uwagę na miejsca ubytków próchnicowych. Zachowawcze otwarcie bruzdy umożliwia wprowadzenie tam zgłębnika.
  Rys.5

Do opracowywanej jamy wprowadza się barwnik wykrywający próchnicę.
  Rys.6

Po przemyciu wodą, zabarwione miejsca wskazujące ubytki próchnicowe są dobrze widoczne.
  Rys.7

Miejsca zabarwione barwnikiem poddawane są dalszemu preparowaniu do całkowitego usunięcia próchnicy, czyli do
momentu, gdy zębina przestanie być przebarwiona.
  Rys.8

Miejsca zabarwione barwnikiem poddawane są dalszemu preparowaniu do całkowitego usunięcia próchnicy, czyli do
momentu, gdy zębina przestanie być przebarwiona.
  Rys.9

Próchnica zostaje usunięta i opracowane obszary są gotowe
do wykonania wypełnienia.
  Rys.10

Szkliwo i zębinę wytrawia się 37% - wym kwasem fosforowym
przez 10-12 sekund.
  Rys.11

Wytrawiacz zostaje dokładnie przemyty wodą, a nadmiar wilgoci usuwany jest metodą efektywnego odsysania.
  Rys.12

Roztwór desensytyzujący (Healthdent) jest umieszczony w ubytku
w celu zamknięcia kanalików zębinowych i ponownego zwilżenia
zębiny, jeśli to konieczne.
  Rys.13

Środek adhezyjny do zębiny nakładany jest mikroszczoteczką.
Należy pamiętać, że jeżeli obszar preparacji jest zbyt wąski,
należy użyć mikropędzelka w celu nałożenia materiału. Zapewni
to odpowiednią ilość środka adhezyjnego na całej powierzchni wewnętrznej ubytku.
 
Copyright by: FH Unex, Krakow 2014
Design by : dkorczak.eu.